Hrvatska liječnička komora

Specijalistica nuklearne medicine Mr.sc.dr. Antonija Balenović voditeljica je Polikliničkog odjela za nuklearnu medicinu  i  PET/CT Centra Poliklinike Medikol. Do osnivanja PET/CT Centra dr. Balenović je radila u KB «Sestre milosrdnice» kao specijalist nuklearne medicine. U sklopu međunarodnih projekata na kojima je sudjelovala dobila je stipendiju Međunarodne agencije za atomsku energiju (IAEA) i školovala se nekoliko mjeseci za PET/CT dijagnostiku u Njemačkoj u Sveučilišnoj bolnici. Uz to je u sklopu međunarodne suradnje višekratno boravila na  edukacijama, a najviše praktičnog iskustva vezano uz PET/CT dijagnostiku stekla je Münchenu. Predavači su bili poznati svjetski stručnjaci, a među njima i prof. Abass Alavi (SAD), koji je  sudjelovao u timu kreatora molekule fluorodeoksiglukoze (FDG) obilježenu izotopom fluora (18F), koja se primjenjuje u ovom dijagnostičkom postupku.

Dr. Balenović ističe da je nuklearna medicina grana dijagnostike koja je kompatibilna morfološkim pretragama. U Europi su te dvije grane uglavnom odvojene iako sve više neposredno surađuju, dok u Sjedinjenim Američkim Državama postoje jedinstveni odjeli nuklearne medicine i radiologije. Došli smo do tog vremena da su slikovne metode koje prikazuju funkciju i morfologiju ujedinjene u jednu pretragu u i to u jednom aparatu. Aparati su se ujedinili, naglašava dr. Balenović, ali treba se ujediniti i struka – jer radi se o timskom radu kliničara, radiologa i specijalista nuklearne medicine, a također i ostalih koji su uključeni u liječenje bolesnika.

PET/CT omogućuje uvid u zbivanja na nivou tumorske stanice

Što je PET/CT dijagnostika i koje su njene osobitosti?
PET/CT je najosjetljivija neinvazivna slikovna metoda koja omogućava uvid u zbivanja na nivou tumorske stanice i stoga je jedinstvena. Osobitost pretrage je da PET/CT aparat daje metaboličku i morfološku sliku i zato se specijalist nuklearne medicine mora posebno obučiti. Naime, Europsko i Američko društvo nuklearne medicine propisuju da osim teoretskog znanja liječnik mora obaviti najmanje 500 CT i 150 PET pretraga kako bi stekao i dovoljno iskustvo.

Funkcionalna dijagnostika ukazuje nam kako radi pojedini organ, to jest kakav je metabolizam tumorskih stanica. To je vidljivo kroz potrošnju glukoze u FDG-PET pretrazi, viša razina akumulacije glukoze ukazuje na maligniju leziju, a ta potrošnje se može i kvantitativno procijeniti.

PET/CT dijagnostika stoga se koristi za lokalizaciju tumora i procjenu uznapredovalosti bolesti, za detektiranje lokalnih recidiva ili udaljenih metastaza. Temeljem principa potrošnje glukoze u tumorskim stanicama moguće je razlikovati benigne od malignih promjena te aktivno tumorsko tkivo od ožiljnog tkiva nakon provedenog liječenja.
PET/CT omogućuje i preciznu anatomsku lokalizaciju patološke akumulacije radiofarmaka (FDG-PET) i upravo sinteza tih dviju informacija (slika) daje visoku osjetljivost i specifičnost u detekciji i vrlo sitnih metastaza.

U kojoj grani medicine PET/CT pretraga ima najznačajniju primjenu?
PET/CT ima najznačajniju primjenu u onkologiji. Dobiveni podaci mogu promijeniti i odrediti daljnji tijek u terapiji oboljelih od zloćudnih bolesti, te pomoći u izbjegavanju nepotrebnih i neučinkovitih terapijskih zahvata. Provedenim međunarodnim studijama utvrđeno je da se temeljem nalaza FDG-PET/CT-a prosječno u oko 25 posto onkoloških bolesnika mijenja odluka o daljnjem liječenju, a kod pojedinih tumora taj postotak je i veći od 45 posto (limfomi, tumori regije abdomena).

Kroz Centar je prošlo najviše pacijenata s limfomima

Koliko je pacijenta napravilo PET/CT pretragu od otvaranja Centra do danas?
Od 17. studenog 2007., kada je centar počeo raditi, do 17. siječnja ove godine obradili smo oko 300 pacijenata.

Koja je najčešća dijagnoza bila među pacijentima koji su do sada obavili pretragu?
Do sada je najviše bilo pacijenata s limfomima, potom karcinomom kolona, dojke, melanomima, karcinom pluća itd. Ako se uspoređuju podaci o upućivanju bolesnika na PET/CT pretragu između različitih međunarodnih centara možemo vidjeti da je naša slika vrlo slična europskoj slici. No, to nije samo pokazatelj zdravstvenog stanja, odnosno raspodjele bolesti, već ukazuje i koji liječnici najčešće šalju svoje pacijente na pretragu, kako u Hrvatskoj tako i u svijetu. S druge strane, u SAD-u na ovu pretragu liječnici najčešće šalju pacijente s karcinomom pluća.

HZZO snosi troškove pretrage za devet indikacija

Koje su zdravstvene i ekonomske prednosti ove pretrage?
FDG-PET/CT  je u algoritmu pretraga jer doprinosi ne samo pouzdanijem liječenju bolesnika, nego i boljem funkcioniranju zdravstvenog sustava jer indirektno štedi i novce. Istina je da je pretraga skupa no, odluke koje se donose na temelju tog nalaza (izbjegavanje drugih invazivnih postupaka i nepotrebnih terapijskih zahvata) u konačnici vode do velikih ušteda u zdravstvenom sustavu i time puno veće efikasnosti sustava u cijelosti. Postoje standardne indikacije za PET/CT pretragu za koje je dokazano da su neophodne za pacijenta, ali i korisne za sustav. Potrebno je istaknuti razumijevanje HZZO-a koji je pri odlučivanju o indikacijama koje će financirati bio maksimalno susretljiv, pa su među njima sve one koje je prihvatila većina europskih zemalja i SAD.

Za koje indikacije HZZO snosi troškove pretrage?
HZZO je prihvatio devet indikacija. Indikacije za upućivanje na ovu pretragu, koje se uz preporuku specijalista plaćaju iz HZZO-a, su solitarni čvor u plućima i karcinom pluća; tumori u području glave i vrata; limfomi; melanom; karcinomi štitnjače; kolorektalni karcinom; karcinom jednjaka; karcinom dojke i karcinom ovarija.
To znači da za navedene indikacije ni pacijent niti bolnica  ne snose troškove PET/CT pretrage već ih podmiruje HZZO-u u skladu s ugovorom koji je potpisan s Poliklinikom Medikolom.

Budući da su u svijetu još uvijek u tijeku brojne multicentrične studije o korisnosti FDG-PET/CT-a indikacije se svake godine mijenjaju i nadopunjavaju. U pojedinim su zemljama prihvaćene i indikacije poput karcinoma testisa, pankreasa, hepatocelularnog karacinoma, tumora mozga. Nadamo se da ćemo u sljedećem koraku proširiti skupinu indikacija i za ove bolest.

Kako pacijent može doći na pretragu?
Specijalist onkolog, ginekolog, pulmolog ili neki drugi, koji radi u bolnici ili kao privatnik može u sklopu obrade svog pacijenta preporučiti da se napravi PET/CT pretraga.

Radi li se o nekoj od dijagnoza s popisa pacijent ima pravo od liječnika opće/obiteljske medicine dobiti uputnicu. Radi li se o nekoj dijagnozi koja je izvan prihvaćenog popisa pacijent, liječnik također može preporučiti pacijenta ali troškove pretrage snosi pacijent, odnosno njegovo privatno zdravstveno osiguranje te je za pretragu potrebno platiti 1.500 eura.

Specijalist treba ispuniti i naš obrazac koji nam omogućuje da imamo uvid radi čega se bolesnik šalje na snimanje (koje je kliničko pitanje), te obzirom da nalaz može biti pozitivan i radi nekih benignih oboljenja ili nedavno izvršenog terapijskog zahvata (operacije, radioterapije), potrebno je te podatke znati kako bi komentar nalaza bio što vjerodostojniji. Zahtjev za dijagnostički postupak se može pronaći na web stranici Poliklinike Medikol http://www.medikol.hr. Interpretacija nalaza je nekada jako složena, pa je zato važno da postoji stalna komunikacija između liječnika koji šalje bolesnika s liječnikom koji analizira dobivene slike.

Zbog pojavnosti bolesti u Hrvatskoj je potrebno više PET/CT uređaja

Da li bi u Hrvatskoj trebalo biti više PET/CT uređaja?
U svijetu se smatra da je na milijun stanovnika zbog pojavnosti bolesti za koje je PET/CT dokazano učinkovit potrebna jedna kamera. O tome su izrađene brojne studije. Britanci su izradili studiju o potrebama za PET dijagnostiku obzirom na incidenciju tumora u europskim zemljama, u koju je bila uključena i Hrvatska. Prema njihovoj analizi u Hrvatskoj su potrebna dva takva uređaja samo obzirom na pobolijevanje od karcinoma pluća. Kako su tumori za koje je ta pretraga potrebna ujedno i najčešći tumori (karcinom pluća, dojke, kolorektalni tumori itd), u Hrvatskoj je prema tome potrebno i više aparata. Osim toga nekada je u istog bolesnika potrebno nekoliko puta obaviti pretragu kako bi se utvrdilo koliko se bolest proširila, da li je potrebna operacija ili kemoterapija i kakav je bio učinak provedene terapije. Stoga samo u Zagrebu postoji potreba za dva uređaja s obzirom da je Zagreb referentni centar za mnoge bolesti i u njemu se liječe građani i iz drugih dijelova Hrvatske.

Postoji li plan gdje će se postaviti drugi uređaji?
Prvi konkretni plan ostvaruje se u Splitu. KBC Split raspisala je natječaj i dala prostor u najam za tu dijagnostiku. A bilo bi optimalno da se takvi dijagnostički centri ustroje i u drugim gradovima, Osijeku i Rijeci. No, to su za sada još uvijek samo planovi. Važno je istaknuti da je u Europi trend da se PET/CT uređaji postavljaju u sklopu i u suradnji s kliničkim bolničkim centrima i ovo nije usamljeni primjer. KB «Sestre milosrdnice» imala j  tu privilegiju da bude mjesto prvog takvog centra u Hrvatskoj, a Poliklinika Medikol snosila je troškove ukupne investicije za uređenje i opremanje prostora PET/CT Centra je od čega ima korist čitava zajednica – i pacijenti i liječnici.

Dnevno tim može obraditi do 10 pacijenata

Koji djelatnici rade u Centru?
Naš je tim je sastavljen od devet osoba: dva liječnika, to jest radiolog Mr.sc.dr. Petar Anić i ja, medicinska sestra, četiri inženjera medicinske radiologije, te dvije činovnice. Planiramo i dalje širenje i zapošljavanje novih ljudi.

Koliko pacijenata godišnje može obraditi jedan tim?
Smatra se da se u tijeku godine na jednom takvom uređaju može obraditi najmanje oko dvije tisuće petsto pacijenta. Dnevno jedan tim može obraditi osam do 10 pacijenata s time da na odjelima može raditi i više timova. To je svjetski standard kojeg se mi pridržavamo čime se osigurava i kvaliteta nalaza.

Željela bih naglasiti da je PET/CT uređaj koji je instaliran u Poliklinici Medikol najbolji koji se sada može naći na tržištu te da omogućuje najkraće vrijeme snimanja što je dobro za pacijenta jer je potrebno dati i manje izotopa za slikanje, čime se postiže manje radijacijsko opterećenje. Programi za obradu slika su također usavršeni. Prostor je specifično izgrađen kako bi se osigurala izolacija pacijenata koji dobiju izotop, te adekvatna zaštita. Raspored prostorija je specifičan, a zidovi su izrađeni od olova.

Bolesnici se nalaze pod video nadzorom dok čekaju na slikanje, a pretraga nije neugodna. U trenutku kada izađu iz Centra pacijenti više ne zrače a zračenje koje pacijent primi je relativno zanemarivo prema koristi od učinjenog dijagnostičkog postupka.

Koliko je vremena potrebno za obradu jednog pacijenta?
Od trenutka kada pacijent uđe u Centar do izlaska iz njega prođe dva, najviše dva i pol sata. Ukratko, nakon što se provjere medicinski podaci o indiciranosti pretrage medicinska sestra mu uzme kap krvi radi mjerenja razine glukoze u krvi, stavi mu braunilu, te obavi kratki razgovor. Zatim pacijent dolazi kod liječnika koji pregleda njegovu cjelokupnu medicinsku dokumenaciju i nalaze do tada učinjenih pretraga,  te također porazgovara s pacijentom. Potom pacijent intravenski dobiva obilježenu glukozu (18F-FDG), te u posebnoj prostoriji boravi sat vremena dok se spoj akumulira. PET čitavog tijela traje 10-15 minuta, a CT svega osam sekundi.

Borka Cafuk