Komora će podržati onaj model reforme koji će voditi poboljšanju sustava zdravstvene zaštite i stoga intenzivno pregovara s Ministarstvom zdravstva i socijalne skrbi i podržava nastavak stručne rasprave s ciljem da se za sve liječnike u zdravstvenom sustavu osiguraju bolji uvjeti rada, a za liječnike u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, za koje su predviđene najveće promjene, i bolji uvjeti financiranja te da se zaštite interesi pacijenata. Rasprave koje se oko prijedloga reforme vode u javnosti u najvećem se dijelu odnose na financijski dio, a nedovoljno se ističe reforma strukturalnog dijela zdravstvenog sustava. Također, Komora zahtijeva da se prije donošenja prijedloga modela reforme on raspravi i usuglasi s davateljima usluga, strukom. Uspješnu reformu zdravstvenog sustava moguće je provesti jedino uz aktivno sudjelovanje struke i uvažavajući sugestije onih koji neposredno pružaju zdravstvenu zaštitu i imaju iskustva s negativnostima neprimjerenih modela.
Pretpostavke učinkovite reforme podrazumijevaju da se unaprijed jasno utvrdi i javno obznani koji su njeni ciljevi, kako bi se osigurala suradnja svih sudionika u zdravstvu.
Također, nužno je realno procijeniti sadašnje stanje u sustavu, definirati mjere i rokove provođenja reforme te osigurati pravodobno sudjelovanje struke pri donošenju važnih propisa.
U izradi modela reforme svakako treba uzeti u obzir zaključke koje je struka donijela na simpozijima i savjetovanjima u organizaciji Hrvatske liječničke komore, a koje ukratko ponovo donosimo u ovom broju Liječničkih novina poredane po razinama zdravstvene zaštite.
Privatni ugovorni liječnici
Na prvom simpoziju Komore «Liječnici privatne prakse u zdravstvu Republike Hrvatske», koji je bio održan od 24. do 26. studenog 2006. privatni ugovorni liječnici donijeli su sljedećih osam zaključaka:
1. Status privatnog ugovornog liječnika
Privatni ugovorni liječnik je temelj zdravstvenog sustava. Nositelj je i glavni izvršitelj svih ugovornih obaveza. Neophodno je preispitati ulogu ostalih sudionika, prvenstveno medicinskih sestara.
Otkup ordinacija je preduvjet rješavanja statusa vlasništva nad ordinacijom koje, osim prostora, mora obuhvatiti i liste pacijenata, uzimajući u obzir minuli rad. Uz mrežu sukladnu dogovorenim normativima po liječniku to je temeljni uvjet stabilnog sustava u kojem je liječnik nositelj razvoja ordinacije, grupne prakse i samoga sustava primarne zdravstvene zaštite (PZZ). Prodajom, pri odlasku u mirovinu ili mogućnošću nasljeđivanja, rješava svoj egzistencijalni status, po ugledu na Europsku uniju.
S HZZO-om je nužno sklopiti pravičan ugovor koji uvažava financijske mogućnosti osiguravatelja, ali vrednuje i rad liječnika kroz priznavanje osnovnih troškova poslovanja ordinacije svima koji sklope ugovor, uz glavarinu za pacijente na listi te plaćanje dodatnih usluga i programa. Nužno je znatno više uvažavati posebnosti i različitost urbane i ruralne sredine. Za skrb nad lokalnom zajednicom nužno je umjesto dosadašnjih domova zdravlja osnovati Zavod za zaštitu zdravlja zajednice.
2. Kalkulativna i realna glavarina
Način financiranja tima PZZ-a treba se temeljiti na realnom izračunu troška koji uključuje sve financijske obveze što proizlazi iz zakonskih i ugovornih obveza te materijalnih troškova i troškova amortizacije. Takav izračun treba biti temelj za definiranje načina financiranja tima.
3. Ugovaranje radnog vremena, glavarine ili stručno obavljenog posla
Ugovaranje radnog vremena zahtijeva određivanje cijene rada ili striktno provođenje tzv. Plave knjige, koja se mora modificirati. Ugovaranje glavarine mora ostati isto, a tzv. dodatno plaćeni postupci moraju se drugačije vrednovati nego do sada. Ugovaranje prema stručno obavljenom poslu uključuje mali dio osnovnog prava iz osiguranja i u potpunosti prihvaćene cijene Komore za PZZ. Kako bi se to ostvarilo potrebno je uvesti drugačiju evidenciju rada.
4. Posebnosti pedijatrije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
Sadašnja organizacija - normativi i broj pedijatrijskih timova u PZZ-u ne zadovoljavaju. Predlažemo smanjenje broja djece u skrbi na 850 po timu, kako je predviđeno Nacionalnom strategijom, te popunu timova u mreži.
5. Posebnosti ginekologije u PZZ-u
Tražena razina usluge prema Planu i programu mjera zdravstvene zaštite u PZZ-u žena vrlo je visok ali nije sukladan iznosu glavarine, nije razmjeran vremenskom normativu i stoga treba regulirati naplatu pruženih usluga za koje je potrebna skupa medicinska oprema te popuniti mrežu zbog nedostatka timova. Omogućiti ginekolozima u PZZ-u koji to žele dežurstva u bolnicama.
6. Posebnosti privatne ugovorne specijalistike
Rok plaćanja HZZO-a svesti na 30 dana. Iz ugovora je potrebno brisati odredbu o pronalaženju zamjena za vrijeme korištenja godišnjeg odmora. Traži se da se izvješća HZZO-u šalju elektroničkom poštom i da se ugovor sklapa na pet godina. Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja potrebno je uputiti na Hitrorez.
7. Upravljanje ordinacijom
Sadašnje stanje sustava, koji tvore pojedinačne ordinacije, dugoročno je neodrživo. Neophodno je osnivanje grupnih praksi kao pravnih osoba kako bi se poboljšalo upravljanje ne samo ordinacijom, nego i financijskim tokovima i stručnim radom. Pravac razvoja PZZ-a treba se provoditi u različitim oblicima grupne prakse.
8. Ugovaranje s HZZO-om
HZZO-u će se predložiti temeljna načela pravila ugovaranja. Preduvjet ostvarivanja svega naprijed navedenog je vraćanje ovlasti Komore da daje suglasnost za temeljne dokumente koji se tiču ugovaranja i formiranja standarda i normativa.
Kupovina i održavanje informatičke opreme i programa moraju biti na teret onoga koji zahtijeva njihovo uvođenje i korištenje, odnosno Ministarstva zdravstva i HZZO-a.
Ukoliko su privatni ugovorni liječnici javni službenici (tumačenje Ustavnog suda), od HZZO-a se traži da u ugovor uvrsti i sva prava iz Kolektivnog ugovora za djelatnost zdravstva i zdravstvenog osiguranja za liječnika i medicinsku sestru.
Nužan je transparentan način izbora predstavnika privatnih ugovornih liječnika u upravna vijeća domova zdravlja.
B. Cafuk
Liječnici privatne prakse
Na istom simpoziju liječnici privatne prakse donijeli su ove svoje zaključke:
1. Ravnopravno uključiti privatnu praksu u zdravstveni sustav
Specijalisti privatne prakse u RH obave između 1,2 i 1,5 milijuna pregleda godišnje. Stoga bi privatna praksa trebala biti uključena u cjelokupni zdravstveni sustav Hrvatske kao ravnopravna i jednako korisna kao i državni zdravstveni sustav jer obavlja istu djelatnost i nedvojbeno pridonosi zdravlju pučanstva. U tom smislu predlažemo nadopuniti Strategiju razvitka zdravstva u Republike Hrvatske.
2. Pregledi i refundiranje
Pacijenti bi trebali imati pravo obaviti pregled kod privatnog specijalista, s time da im HZZO refundira onoliko koliko priznaje za specijalistički pregled u bolnici ili specijalističko-konzilijarnoj zaštiti, a dopunsko osiguranje ostatak.
3. Propisi i izmjene
Tražimo da se zaustavi donošenje propisa kojim se određuje da privatne prakse otvorene prema dosadašnjim odredbama ubuduće moraju imati osiguranu dostupnost za invalide, tj. tražimo da se verificira zatečeno stanje. Također, smatramo da treba učiniti dodatne izmjene u Pravilniku o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti. U tom smislu treba tražiti i izmjene odredbi koje je donijelo Ministarstvo zaštite okoliša i prostornog uređenja.
Potrebno je donijeti Pravilnik o radu specijalista iz privatnih ordinacija i poliklinika u bolnicama u korist i liječnika i pacijenta.
Liječnici privatne prakse zahtijevaju izjednačavanje prava u slučajevima propisivanja ortopedskih pomagala, naočala i dr.
Potrebno je donošenje promjena u Pravilniku o minimalnim tehničkim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti za privatne ordinacije psihijatara.
4. Kontrola cijena
Neophodna je kontrola cijena osiguravajućih kuća koje obavljaju medicinsku dijagnostiku ili terapiju. Posebno se to odnosi na ponude za sistematske preglede.
5. Priznavanje nalaza
Tražimo da se nalazi specijalista u privatnoj praksi priznaju i u bolničkim ustanovama jer je njihovo nepriznavanje suprotno interesima pacijenta i HZZO-a s obzirom na to da se bezrazložno troši na plaćanje ponovnih/istih pretraga.
6. Drugo mišljenje
Nužno je postavljenje jasnih kriterija za davanje drugog mišljenja u smislu obznanjivanja imena i prezimena liječnika koji su dali drugo mišljenje, a koji rade za novootvorene tvrtke koje se time bave. Drugo mišljenje ne bi smjelo u potpisu imati naziv tvrtke.
7. Subspecijalizacije
Liječnicima u privatnoj praksi treba omogućiti dobivanje subspecijalizacija jer im je sadašnjim propisima to onemogućeno odredbom da na subspecijalizaciju upućuje zdravstvena ustanova u vlasništvu države ili županije.
8. Sudjelovanje specijalista u radu ordinacija privatne prakse
Potrebno je osigurati način sudjelovanja anesteziologa i drugih specijalista u dijagnostičkim i terapijskim postupcima u ordinacijama privatne prakse. Neprihvatljivo je da trgovačko društvo može angažirati anesteziologa na nekoliko sati dnevno a privatna ordinacija to ne može.
B. Cafuk
Hitna medicinska pomoć
Komora je u suradnji s Ministarstvom zdravstva i socijalne skrbi te Općom bolnicom «Dr. Tomislav Bardek» Koprivnica organizirala 5. i 6. listopada 2006. savjetovanje pod nazivom «Jedinstvena i kvalitetna zdravstvena usluga prema hitnom bolesniku».
Na savjetovanju su donijeti sljedeći zaključci:
1. Projekt hitnog prijema iz Koprivničko-križevačke županije implementirati u sve bolnice
Projekt hitnog prijema u Koprivničko-križevačkoj županiji je potpuno i kvalitetno zaživio i predstavlja model koji je potrebno primijeniti i u svim drugim bolnicama kao kvalitetan način zbrinjavanja hitnog bolesnika.
Predlaže se Ministarstvu zdravstva i socijalne skrbi da svoje aktivnosti usmjeri na implementaciju prezentiranog modela zbrinjavanja u sve bolnice u Republici Hrvatskoj u realno za to određenom vremenu i o tome obavijesti ravnatelje bolničkih zdravstvenih ustanova.
2. Uvrstiti hitni prijem na listu djelatnosti
Iako je Projekt pokrenulo Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, do sada takva vrsta usluge nije uvrštena u popis usluga koje se ugovaraju s Hrvatskim zavodom za obvezno zdravstveno osiguranje te je stoga potrebno naložiti Zavodu da hitan prijem kao zasebnu djelatnost (odjel) stavi na listu djelatnosti koje ugovara s bolnicama.
3. Reorganizacija HMP
Organizacija izvanbolničke HMP za sada nije jedinstvena (ustanove za HMP i jedinice HMP u domovima zdravlja) i ne osigurava jednaku pokrivenost niti jednaku kvalitetu u svim dijelovima Republike Hrvatske i stoga ju je važno reorganizirati.
4. Specijalizacija iz hitne medicine
Stručna edukacija liječnika koji obavljaju hitnu medicinu u bolnicama i liječnika koji obavljaju izvanbolničku HMP nije dostatna jer nema specijalizacije za tu vrstu medicinske djelatnosti i zaključeno je kako je potrebno što hitnije izraditi program specijalizacije za hitnu medicinu.
5. Poboljšavanje edukacije iz oživljavanja
Nakon analize znanja i sposobnosti liječnika i drugih radnika u zdravstvu koji pružaju HMP kod zatajivanja vitalnih funkcija (ALS, BLS), Komora je s velikim nezadovoljstvom zaključila kako osnovnim mjerama oživljavanja (BLS), a još manje naprednim mjerama oživljavanja (ALS), ne vlada kvalitetno većina radnika u zdravstvu, kao ni većina liječnika. Stoga se predlaže:
- poboljšati edukaciju u cilju stjecanja znanja i vještina iz ALS-a i BLS-a u sklopu studija medicine i školovanja drugih zdravstvenih radnika
- prvih šest mjeseci staža, po uzoru na Sloveniju i druge zemlje, posvetiti stjecanju znanja iz HMP-a
- verificiranje znanja iz tog dijela ostvariti kao poseban dio stručnog ispita
- također, a po uzoru na praksu razvijenih zemalja, izraditi pravilnik o trajnoj edukaciji i provjeri znanja iz ALS-a i BLS-a za sve radnike u zdravstvu.
6. Pravilnik o minimalnim uvjetima
Predlažemo povjerenstvu za izradu Pravilnika o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme da ugradi u Pravilnik minimalne standarde prostora, opreme i kadrova za djelatnost HMP-a u bolnicama.
7. Setovi za reanimaciju
Sagledavajući postojeću situaciju o mogućnosti zbrinjavanja vitalno ugroženih bolesnika u bolnicama sudionici savjetovanja su istaknuli da komplet (set) za reanimaciju, pod kojim se podrazumijeva set za intubaciju, mijeh za umjetno disanje s pripadajućim maskama i tubusima, pokretni aspirator, defibrilator s monitorom uz potrebite lijekove, nemaju čak niti sve zgrade bolnice paviljonskog tipa, a da je u bolnicama koje su u jedinstvenom objektu takvih setova premalo.
Predlažemo da se kod izrade minimalnih standarda prostora i opreme za svaku bolnicu uvede odredba kojom se bolnice obvezuju kako će u svim zgradama imati navedeni komplet, a u bolnicama koje su u jedinstvenom objektu komplet će biti dostupan na takvim mjestima da se reanimacija može započeti u roku od tri minute.
8. Prijevoz hitnih bolesnika
Jedan od uočenih nedostataka u zdravstvenom sustavu Republike Hrvatske je i neriješeno pitanje prijevoza hitnih bolesnika, naročito novorođenčadi i male djece, između zdravstvenih ustanova.
Također, sudionici savjetovanja su zaključili da su izmjene u zdravstvenom zakonodavstvu RH kao i organizacijske promjene rada tijekom duljeg vremena, dovele do atomizacije subjekata koji provode zdravstvenu zaštitu i do nedopustive horizontalne i vertikalne nepovezanosti. Predlažemo Ministarstvu zdravstva i socijalne skrbi da izradi način njihovog učinkovitijeg povezivanja s istovremenim povezivanjem s primateljima zdravstvenih usluga.
Pružateljima zdravstvenih usluga ujedno treba omogućiti da sudjeluju u donošenju odluka Skupštine Hrvatskog zavoda za obvezno zdravstveno osiguranje te se stoga predlaže pri njoj formira i Vijeće pružatelja zdravstvenih usluga.
S tim u vezi potrebno je podržati nastojanja hrvatskog Crvenog križa da poboljša edukaciju stanovništva kroz postojeće programe koje će provoditi isključivo licencirani edukatori.
Nužno je, također, na političkoj razini omogućiti rješenja sukladno kojima bi jedinice lokalne samouprave i uprave pored ostalih djelatnosti sufinancirale i HMP, naročito na turističkim područjima gdje je opterećenje zdravstvenih djelatnika uslijed povećanog broja korisnika zdravstvene zaštite nepodnošljivo.
B. Cafuk
Bolnička zdravstvena zaštita
Komora je organizirala i simpozij «Bolnički liječnici u zdravstvu Republike Hrvatske i očuvanje njihova digniteta» u Opatiji od 7. do 9. ožujka ove godine, na kojem su donijeti sljedeći zaključci:
1. Vrednovanje rada
Neophodno je poraditi s odgovarajućim institucijama na uspostavljanju kvalitetnijeg sustava vrednovanja rada bolničkih liječnika sukladno razini njihove odgovornosti.
2. Nedostatak liječnika
Nužno je definirati nacionalnu strategiju borbe protiv smanjenja broja liječnika uvažavajući potrebu poboljšanja materijalnog položaja liječnika i uvjeta rada u zdravstvenim ustanovama.
3. Kvaliteta
Potrebno je osigurati kvalitetu zdravstvene zaštite u sustavu zdravstva te provesti kategorizaciju i akreditaciju u zdravstvenom sustavu.
4. HZZO, ugovaranje i realna cijena usluga
Nužno je osamostaljenje HZZO-a, odnosno, ponovno definiranje HZZO-a kao izvanproračunskog fonda. Potrebno je individualizirati postupak ugovaranja, što podrazumijeva uvažavanje očitih specifičnosti pojedinih bolničkih ustanova koje se očituju kroz strukturu i razinu rashoda.
Također, nužno je uspostaviti ravnopravan partnerski odnos prilikom ugovaranja s HZZO-om, što podrazumijeva i suodlučivanje u segmentu cijena zdravstvenih usluga.
Neophodan je izračun cijene hladnog pogona bolničke zdravstvene zaštite.
Realne cijene zdravstvenih usluga trebaju se formirati prema stvarnim troškovima. Osim toga, nužno je uvesti i stimulativan način vrednovanja rada liječnika unutar bolničke ustanove, što može doprinijeti intenzitetu i efikasnosti rada.
5. Osiguranje od profesionalne odgovornosti
Zaštita i očuvanje digniteta liječnika u društvu ostvaruje se djelovanjem strukovne organizacije (HLK).
Nužno je riješiti pitanje profesionalne odgovornosti liječnika kvalitetnim sustavom osiguranja zdravstvenih ustanova, a djelatnost mora osigurati poslodavac.
6. Kliničko upravljanje
Potrebno je organiziranje sustavnih programa kliničkog upravljanja kojima bi na čelu bili liječnici. Nužna je jasna raspodjela ovlasti i utjecaja između poslovnog i kliničkog; liječnici menadžeri trebaju sudjelovati u kliničkom upravljanju i esencijalna je liječnička autonomija koja osigurava dobre rezultate skrbi i sigurnost profesionalaca.
7. Trajna izobrazba
Neophodno je pružiti potporu i financijski poduprijeti profesionalni razvoj i trajnu izobrazbu zdravstvenih radnika (omogućiti da troškovi izobrazbe uđu u olakšice kod plaćanja poreza).
8. Stres
Liječništvo spada u vrlo stresne profesije, pa je stoga potrebna identifikacija, prevencija i kontinuirano praćenje profesionalnog stresa i posljedica što ga stres ima za zdravlje liječnika.
9. Etička povjerenstva
Nužno je jačanje uloge etičkih povjerenstava zdravstvenih ustanova.
10. Suradnja sa ZJZ-om
U suradnji sa zavodima za javno zdravstvo potrebno je objektivno utvrditi i evaluirati zdravstvene potrebe za bolničku djelatnost.
11. Bolnički i liječnici privatne prakse
Bolnički liječnici trebaju uvažavati mišljenje liječnika privatne prakse i obratno.
12. Oprema
Potrebno je detaljno propisati način nabavke, održavanja i zanavljanja medicinske opreme.
13. Medicinska dokumentacija, evidencije i informatizacija
Neophodno je precizno definirati medicinsku dokumentaciju, načine vođenja evidencija i informatizirati bolnički sustav vodeći računa o važećim preporukama Europske unije.
Borka Cafuk
B. Cafuk